ОМС и ДМС — основные отличия, плюсы и минусы, стоит ли покупать полис добровольного медицинского страхования

ОМС и ДМС

Медицинское страхование — это социальная защита населения. В России государство стремится в полной мере обеспечивать защиту здоровья населения. Утрата трудоспособности по причине болезни является социальным риском. При заболевании каждый гражданин РФ имеет право на бесплатное медицинское обслуживание по полису обязательного медицинского страхования. Часто работодатели для своих сотрудников оформляют полис добровольного медицинского страхования (ДМС). В статье рассмотрим подробно, что такое ОМС и ДМС. Чем полисы отличаются. Кто может купить ДМС. Стоит ли приобретать полис добровольного медицинского страхования за собственные средства.

Медицинское страхование и его виды

Обращаясь в поликлинику или больницу, каждый человек хочет получить квалифицированную помощь в полном объеме. Медицинское страхование в России имеет две формы: обязательное (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). К сожалению, полис ОМС не покрывает большую часть расходов. Чтобы получить медицинскую помощь в полном объеме, зачастую приходится доплачивать из своего кармана. В такой ситуации пациенты и задумываются о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. Итак, давайте разберемся, чем отличается и какие преимущества у ДМС и ОМС.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование подразумевает гарантию бесплатной медицинской помощи для всех граждан РФ. Но в рамки ОМС входит только определенный перечень бесплатныхуслуг и лекарств. Этот список установлен на законодательном уровне. Оплата лечения по ОМС осуществляется за счет взносов, которые, работодатель ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет, что составляет 5.1% от зарплаты каждого работника.

Покрытие рисков по ОМС не всегда предусматривает оказание помощи в полном объеме.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование предусматривает получение помощи по заранее выбранной страховой программе. Страховые компании предоставляют на выбор большой ассортимент услуг.
Полис ДМС позволяет пациентам получать помощь в лечебных, профилактических учреждениях, которые не входят в состав системы ОМС. Также при ДМС услуги оказываются в более комфортных условиях и в короткие сроки. Полис оплачивается за счет средств страхователя.

Основные отличия ОМС от ДМС

Когда впервые слышат о ДМС или задумываются, о его покупке, первый вопрос возникает, чем жевсе-таки отличается полис ОМС от полиса ДМС. Для наглядности, все основные отличия мы занесли в таблицу.

ОМС		ДМС
Плюсы	Минусы	Плюсы	Минусы
Амбулаторно-поликлиническая помощь
бесплатно	записаться к врачу	запись к врачу в	к узкопрофильным
	можно только в муниципальных поликлиниках	любой клинике, указанной в договоре страхования	специалистам направляет терапевт/педиатр
	долгая очередь ожидания для записи к специалистам узкого профиля	записаться к специалисту можно сразу	не входят плановые осмотры и получение справок, не связанных с листком нетрудоспособности
	необходимо направление от терапевта/педиатра	гибкий график работы врачей
	записаться можно только в строго определённое время	новое современное оборудование
	старое, часто неработающее оборудование
	при необходимости дополнительного обследования в диагностических центрах, необходима предварительная запись, как правило, по бесплатному направлению к специалисту пациент попадает через 1-2 месяца
Стоматологическая помощь
бесплатно	старое оборудование	современное оборудование	нет протезирования
	очереди	отсутствие очередей
	нет возможности бесплатно сделать панорамный снимок	все оборудование для рентгена находится в клинике, снимки изготавливаются любой сложности
	наркоз на платной основе	хороший наркоз, который подбирают, учитывая особенности пациента
	композитные материалы, съемные протезы, коронки низкого качества	все материалы высокого качества
Скорая помощь и госпитализация
скорая помощь приезжает по вызову и при необходимости госпитализирует	к взрослым может ехать в течение 2-3 часов	скорая помощь приезжает по вызову в короткие сроки, при необходимости госпитализирует	вызов скорой помощи и госпитализация являются дополнительной опцией в договоре страхования
быстро приезжает к детям, в течение 20 минут	отсутствие бесплатных мест в государственных больницах, даже маленьких детей размещают в коридорах и боксах	наличие свободных мест в комфортабельных палатах
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
производятся на общих основаниях по рекомендации врача	ожидание очереди может длиться несколько месяцев	если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди	по назначению врача
	могут требоваться дополнительные расходы
Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?
	граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ	все категории граждан	в зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

В пользу полиса ОМС хочется сказать, что не все муниципальные поликлиники в Санкт-Петербурге одинаковы. Есть государственные медицинские учреждения, где и очереди поменьше и рентген сразу сделают и физиотерапию назначат. Но их единицы и они не меняют общую картину бесплатной медицины. К сожалею, и в образцовых поликлиниках старое оборудование и дешевые материалы.

Кому стоит покупать полис ДМС

Из таблицы видны неоспоримые преимущества полиса ДМС. Особенно приобретение полиса ДМС актуально для новорожденных детей и лиц пожилого возраста, потому что им необходимо чаще других проходить обследования.

Стандартный договор ДМС для детей, как правило, покрывает лечение всех распространённых детских заболеваний. Полис ДМС может покрывать наблюдение персональным педиатром, обслуживание на дому (в т.ч. сбор анализов), прививки. Беременных женщин приобретение ДМС избавит от постоянных очередей в женской консультации и лишней нервотрепки, роды в эту программу не входят.

Наличие полиса ДМС позволяет лечиться в частных клиниках в комфортных условиях и в удобное время. ДМС действует на территории определенной административной единицы — субъекта РФ, например в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В зависимости от выбранной страховой

программы договор может покрывать лечение большинства заболеваний. Полис ДМС предусматривает оформление листков нетрудоспособности.

Подробно ознакомиться с условиями добровольного медицинского страхования можно на странице

ДМС

iplanet.su

Полис ДМС — что в нем хорошего и чем он отличается от ОМС

ДМС (расшифровка — добровольное медицинское страхование) – форма страхования, при котором медицинские услуги оказываются в рамках выбранной программы. Клиент оплачивает только стоимость полиса, а компенсация расходов при наступлении страхового случая возлагается на страховщика.

Суть ДМС — самостоятельный выбор оказываемых медицинских услуг с учетом собственных потребностей и финансовых возможностей. Право оформления полиса предоставляется гражданам РФ, иностранным лицам и лицам без гражданства. Кстати, о том, сколько стоит ДМС для иностранных граждан — читайте в статье здесь https://tvoipolis.online/5235-poluchenie-medstrahovki-dlya-inostrantsev

Услуги, оказываемые по ДМС

Знаете ли вы?

Страховые организации предлагают эксклюзивные программы, включающие доставку медикаментов на дом.

Программы добровольного медицинского страхования бывают разными. Основные услуги, включаемые в набор полиса ДМС:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание,
• стоматология,
• приемы и консультации врачей-специалистов,
• экстренная медицинская помощь,
• профилактические осмотры,
• стационарная помощь (госпитализация + операционное лечение).

Специальный набор услуг действует для беременных женщин и детей. Клиент сам выбирает, какие услуги ему нужны. Подробнее о программах детского ДМС мы расскажем в статье здесь

Внимание! В ДМС действует принцип: чем больше предоставляется услуг, тем дороже оформление полиса.

Отличия полисов ДМС от ОМС

ОМС	ДМС
Какие заболевания покрываются (не покрываются) полисом
Лечение большинства заболеваний в соответствии с Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 года	Перечень покрываемых заболеваний определяется страхователем самостоятельно до заключения договора
Порядок визита к врачам
Прием осуществляется в порядке «живой» очереди без предварительной записи	Приоритет в обслуживании – по предварительной записи
Общие анализы и лабораторные исследования
Покрываются	Покрываются, НО могут действовать ограничения по количеству в определенный промежуток времени
Специализированные анализы или исследования (биопсия, МРТ и др.)
Не покрываются, проводятся за отдельную плату	Покрываются (если предусмотрены договором страхования)
Кем финансируется
Из государственного бюджета	Из личных средств страхователя
Кем определяются условия страхования
Общие условия регламентированы государством для всех категорий страхователей	Индивидуальные условия определяются страховой организацией при участии клиента
Срок действия полиса страхования
Неограниченный период страхования – не требуется продление	Стандартный срок страхования – 1 год, автоматически продление не производится

Перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС вы найдете в этой статье https://tvoipolis.online/5000-perechen-besplatnyh-meditsinskih-uslug-polozhennyh-po-polisu-oms

Преимущества и недостатки ДМС

Плюсы ДМС:

• дополнительные медицинские услуги (в сравнении с ОМС),
• комфортные условия лечения,
• самостоятельный выбор страхового пакета,
• защита интересов страховщика,
• экономия времени (приоритетное обслуживание),
• высокое качество оказания медицинских услуг.

Минусы ДМС:

• высокая стоимость,
• навязывание страховщиком ненужных клиенту услуг,
• временное ограничение (необходимость ежегодного продления).

Виды полисов ДМС

Физические лица могут оформить ДМС любого виды на территории РФ.

ДМС бывает:

1. Индивидуальное. Личное страхование – оформление индивидуального полиса ДМС для обратившегося клиента.
2. Корпоративное. Коллективное страхование – юридическое лицо оформляет ДМС для сотрудников при трудоустройстве после испытательного срока (это могут быть и частные компании, предприятия и др.).
3. Долговременное. Заключается на 5-летний срок, и требует полный предварительный медицинский осмотр клиента.
4. От несчастного случая. Предусматривает оказание медицинской помощи при получении травмы в результате несчастного случая.

Оформление полиса ДМС

Выдавать полис ДМС может только страховая организация с лицензией на страховую деятельность. Компанию выбирает сам клиент по программам, ценам и ее репутации на рынке.

Перед заключением договора можно выбрать уже готовый набор услуг («Базовый», «Расширенный» и др.) или самостоятельно составить страховой план. По всем вопросам обращайтесь за помощью к сотрудникам компании.

Чтобы получить ДМС, необходимы следующие документы:

• паспорт (иной документ, удостоверяющий личность),
• медицинская анкета,
• заявление на страхование (бланк выдается в страховой компании).

Полис начинает действовать с момента подписания договора, либо с уплаты первого страхового взноса.

О том, какие услуги можно получить по полису ДМС, расскажет представитель страховой компании:

Договор ДМС

Выдается полис ДМС на основании договора страхования, в котором указаны условия предоставления услуг.

В договоре указывается:

• ФИО страхователя и страховщика,
• дата подписания,
• перечень оказываемых медицинских услуг,
• способ оплаты полиса (единый платеж/рассрочка),
• график внесения страховых платежей,
• особенности возврата уплаченных средств,
• период действия полиса,
• ответственность сторон при неисполнении обязательств.

Внимательно изучите договор страхования перед подписанием, чтобы избежать в последующем крупных финансовых расходов.

Итак, полис ДМС – это получение качественных медицинских услуг в комфортных условиях. Список клиник, в которые клиент может обратиться за помощью, определяется заключенным договором страхования.

Специалист ответит на ваши вопросы в комментариях к статье

tvoipolis.online

Отличие ОМС от ДМС в России

Время на чтение: 5 минут

АА

В нашей стране медицинское страхование прошло несколько сложных этапов развития. Несмотря на более чем двухвековую историю медстрахования, непосредственно обязательному страхованию – всего полтора десятка лет. От 1-х касс взаимопомощи, создаваемых рабочими на предприятиях, страхование пришло к ДМС и ОМС – к системам, основанным на опыте своей и других стран.

В чем разница между этими двумя системами?

Содержание статьи:

Преимущества и недостатки страхований в России

Положительные моменты в ОМС:

1. Простота получения страхового полиса.
2. Право на получение медицинской помощи в любом месте проживания на территории РФ, а не только по месту регистрации.
3. Получение услуг по ОМС возможно не только в государственных медучреждениях, но и в частных/ведомственных, ставших участниками ОМС.
4. Страховую медицинскую компанию гражданин РФ имеет право выбирать самостоятельно (не чаще, чем 1 раз в год). Равно как и медучреждение, а также врачей, у которых он хочет получать обслуживание. Правда, с одной оговоркой: решение по прикреплению гражданина к медицинскому учреждению на постоянное обслуживание принимается администрацией учреждения, исходя из его возможностей.
5. За получение страхового полиса не нужно ничего платить – ни работающему гражданину, ни безработному.

Недостатки ОМС:

1. Неполное покрытие медицинских услуг. Не на все виды услуг (профилактических и терапевтических) может рассчитывать гражданин в случае возникшей необходимости.
2. Невысокое качество медицинских услуг по причине дефицита бюджетного финансирования.
3. Низкая защищенность (по факту) прав застрахованных граждан при врачебных ошибках, халатности медицинского персонала и пр. В том числе и отсутствие четкого механизма по возмещению денежных средств гражданину от медучреждения.
4. Отсутствие единых стандартов лечения/диагностики в разных регионах РФ.
5. Отсутствие определенного конкретного перечня положенных по ОМС услуг.

Здоровье, как известно, купить нельзя. Но полис ДМС расширяет возможности для его сохранения, хоть и имеет определенные недостатки. Разбираемся…

Плюсы ДМС:

1. Свобода выбора. Гражданин сам выбирает страховую компанию, программу и медицинское учреждения из тех, что ему предлагают.
2. Экономия времени. Толкаться в очередях и мотаться по городу в поисках достойного медучреждения не придется.
3. Высокое качество медицинских услуг.
4. Возможность получения тех услуг, что недоступны по полису ОМС.
5. Защита интересов страховщика страховой компанией при возникновении спорных моментов.
6. Широкий список оказываемых услуг и широкий выбор учреждений, где данные услуги оказываются.
7. Возможность выбора страхового пакета, в соответствии со своими требованиями и нуждами – минимальный пакет, обслуживание на дому и пр.
8. Возможность записи к врачу через интернет, не выходя из дома.
9. Отношение персонала к пациентам, учитывая заинтересованность персонала в работе.

Недостатки ДМС:

1. Страхование ДМС оплачивается гражданином, и услуги весьма дорогостоящие.
2. Риск навязывания гражданину услуг, которые ему не нужны.
3. Квалификация специалистов, обслуживающих по ДМС, не всегда соответствует заявленному.
4. Исключения из страховых случаев, не оплачиваемые страховкой. Этот момент многие пропускают. Отдельные заболевания (список весьма широкий) страховка ДМС не покрывает.
5. По ДМС не проводится лечение отдельных значимых заболеваний (например, туберкулез, диабет, психические и венерические) – только диагностика, и то за отдельную плату.

Разница между ОМС и ДМС

Медицинское страхование в нашей стране с 1993 года разделяется на 2 формы – обязательное и добровольное.

ОМС представляет собой часть системы социального страхования от государства, а ДМС является самостоятельным видом страхования, дополняющим ОМС.

В чем разница между этими 2-мя формами страхования?

Особенности ОМС:

• Условия ОМС определены государством.
• Полис гарантирует самый минимальный пакет услуг.
• Страхование ОМС – обязательное для каждого гражданина РФ.
• ОМС является бесплатным, оплачивается государством. Источник средств – госбюджет и взносы работодателей.
• Участник ОМС проходит диагностику и лечение в учреждениях, прикрепленных к месту жительства.

Особенности ДМС:

• Условия ДМС определяются страховыми компаниями.
• Более широкий список оказываемых услуг.
• Возможность выбора клиники.
• Широкий выбор страховых программ – по потребностям.
• Страхование ДМС осуществляется по желанию каждого гражданина РФ.
• ДМС оплачивает гражданин по договору. Источник средств – личный доход гражданина.
• Участник ДМС сам выбирает учреждения для лечения.

Читайте также на эту тему:

Поделись с друзьями:

Сен 11, 2014 18:06 

crediti-bez-problem.ru

основные отличия и условия в таблицах

Граждане РФ имеют возможность воспользоваться разными видами медицинских страховых программ – обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС). Первая предоставляется по умолчанию, а вторая оформляется по желанию страхователя или его работодателя. В чём же разница между ОМС и ДМС?

Что такое ОМС и ДМС

Добровольное медстрахование (ДМС) предоставляет застрахованному лицу возможность самостоятельно выбирать условия страховой программы и перечень определённых медучреждений, где будет осуществляться обслуживание. Это персональная страховка, которая по желанию страхователя может покрывать лишь определённые риски либо охватывать широкий спектр услуг, касающихся лечения, оздоровления и оказания первой помощи.

При желании оформить такую страховку, гражданин вправе самостоятельно выбрать страховую компанию и внести в полис только интересующие его пункты, например, связанные с хроническими недугами. Оплата за страховку осуществляется из личных средств страхователя.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, направленная на обеспечение граждан бесплатной медицинской и лекарственной помощью. Она предоставляется за счёт медучреждения и финансируется из бюджета государственных фондов обязательного страхования.

Объем предоставляемых услуг зависит от условий страхования и специфики работы клиники, которая предоставляет врачебную помощь. В каждом регионе страны есть свои правила, которые могут отличаться в других областях федерации, однако базовый пакет услуг есть у каждого гражданина РФ. Эта бесплатная страховка даётся всем без исключения и оплачивается из Федерального бюджета за счёт налогов и добровольных взносов.

В федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных» сказано, что реквизиты полисов ОМС и ДМС являются секретной информацией. Это важные документы, которые предоставляются по требованию медработника, а он в свою очередь несёт ответственность за неразглашение конфиденциальных данных.

В чем разница ОМС и ДМС в таблице

отличие омс от дмс представлено в следующей таблице:

Сравнительная характеристика двух основных видов страхования
№п/п	ОМС	ДМС
1	Обязательный вид страхования для каждого гражданина РФ	Осуществляется на добровольной основе, договор заключается по желанию страхователя
2	Качество оказания медицинских услуг находится далеко не на высшем уровне, так как условия страхования диктуются государственной социальной программой	Договор заключается страхователем или его работодателем, которые самостоятельно выбирают комфортные условия и необходимые риски при оформлении полиса, поэтому качество медпомощи гораздо выше
3	Удовлетворение нужд населения при условии, что они не выходят за рамки базовой программы гарантированного обеспечения граждан медицинской и лекарственной помощью	Расширенные возможности, позволяющие получить дополнительную медпомощь или оздоровление в профилактических целях помимо обязательной базовой программы страхования
4	Помощь оказывается бесплатно, а средства на её обеспечение предоставляются из территориальных фондов страхования	Оформление страхового полиса оплачивается страхователем в соответствии с условиями договора, заключаемого между ним и страховщиком
5	Перечень медицинских учреждений, которые участвуют в социальной программе, определяется территориальным фондом медстрахования	Страховая компания самостоятельно привлекает специально отобранные клиники для оказания качественных медицинских услуг
6	Финансирование происходит за счёт добровольных взносов, налогов и других статей государственного бюджета	Источник денежного обеспечения добровольного страхования – сами застрахованные лица или их работодатели
7	Тарифы и расценки на мед. услуги и лекарственные препараты устанавливаются государством	Стоимость отдельных услуг, медикаментов, процедур оговаривается в страховом договоре
8	Не действует при выезде за рубеж	Может распространяться за пределы РФ, если это предусмотрено договором
9	Решение споров и разногласий с медработниками решаются в соответствии с законом РФ	У страхователя есть возможность доказать свою правоту и получить компенсацию за ненадлежащее или недостаточно квалифицированное оказание мед. услуг
10	Полный пакет услуг гражданин может получить только в пределах региона, в котором он проживает	Страхователь самостоятельно выбирает медучреждения из предложенного перечня, в которых ему удобно обслуживаться, не привязываясь к их территориальному расположению
11	Контроль качества осуществляется государственными территориальными фондами	Стороны рассматривают и выбирают методику проверки качества работ при заключении договора

Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам

Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования
Обязательное	Добровольное
Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой?
Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней	Все, что оговорены в страховом договоре
Стандартные анализы и диагностические обследования
Входят в объем программы медстрахования	Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени
Приём больных
Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства.	Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки
Специальные анализы
Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации	Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди.
Лечение в стационаре
Входит	Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д.
Скорая помощь
Оказывается согласно действующему законодательству	Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи.
Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии
Не предоставляется	Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг
Вакцинация
Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок	Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис
Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи
Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь.	Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро.

Это полный перечень отличий ОМС от ДМС. Будучи владельцем двух полисов сразу, застрахованный имеет право обращаться за помощью и в государственные, и в частные клиники. Этими медицинскими страховками можно пользоваться одновременно.

Когда стоит оформить ДМС

Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.

Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.

Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:

• есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании;
• человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам;
• приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране;
• есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.

Заключение

Итак, ОМС и ДМС – две разные программы медстрахования, которые отличаются качеством и полнотой предоставления медицинских услуг. Обязательная бесплатная страховка подразумевает обеспечение граждан медпомощью на базовом уровне.

Добровольное страхование наделяет застрахованного более широкими возможностями в сфере медицинского обслуживания, однако такой полис стоит немалых денег.

Понять, нужно ли и выгодно ли покупать добровольное медстрахование, можно сопоставив несколько обстоятельств: размер ежегодных трат на платные мед. услуги, наличие тяжёлых заболеваний, частые поездки за рубеж. Если все эти пункты имеют место, то полиса ОМС будет недостаточно, а ДМС однозначно позволит сэкономить денежные средства.

Более подробно про ДМС для сотрудников вы можете узнать далее. Также читайте наш следующий пост про ДМС для иностранных граждан.

Ждем ваши вопросы.

Всегда на связи наш юрист, который приглашает вас на бесплатную консультацию. Запись в специальной форме на сайте.

Просьба сейчас оценить пост и поставить лайк.

strahovkaved.ru

ДМС: плюсы и минусы

Медицина, защита прав пациентов

Добровольное медицинское страхование – одна из наиболее распространенных и востребованных услуг в сфере страхования, поскольку позволяет получать качественное медицинское обслуживание сверх того, что предоставляется по договору обязательного медицинского страхования. Договор добровольного медицинского страхования – это документ, устанавливающий права и обязанности страхователя (работодатель или гражданин) и страховщика (страховая организация) по медицинскому обслуживанию работника или просто человека, если он приобрел полис самостоятельно. В договоре прописывается, что и каким образом будут лечить, в какие сроки и т.п.

Полис ДМС может включать как обычный набор услуг (стандарты прописываются страховщиком совместно с медицинским учреждением и включают в себя диагностические приемы, лечение на дому и др.), так и специальный пакет.

Так как правила устанавливаются каждой страховой организацией самостоятельно, то задача страхователя – досконально их изучить, чтобы обеспечить самого себя или работников профессиональным уходом.

Стоит ли оформлять добровольное медицинское страхование?

К сожалению, некоторым предприятиям не позволяет позаботиться о здоровье своих кадров недостаточно проработанная нормативная база, а кто-то даже не задумывается о дополнительных затратах. Поэтому граждане все чаще обращаются за приобретением полиса самостоятельно.

Плюсы ДМС:

• широкий выбор медицинских учреждений, в том числе частных,
• современное диагностическое и лечебное оборудование,
• возможность круглосуточного обращения за помощью,
• уровень медицинского обслуживания в целом, как правило, заметно выше.

Минусы ДМС:

• не забываем о том, что договор добровольного медицинского страхования возмездный, вы можете столкнуться с дороговизной медицинских услуг,
• многие распространенные хронические заболевания не входят в стандартный пакет услуг,
• некоторые медучреждения не проявляют должной чуткости к больному, приходится посидеть в очередях, побегать за направлениями и т.п.

Если вы желаете оформить ДМС, то вот несколько советов, которые помогут вам:

1. тщательно выбирайте страховую организацию,
2. проверяйте лицензию, уставные документы,
3. изучайте условия, предлагаемые страховщиком, сравнивайте их с предложениями других организаций,
4. внимательно изучайте типовой договор и приложения к нему,
5. и еще совет – прежде, чем заключать договор, обратитесь к квалифицированному юристу.

Отличие добровольного медицинского страхования от обязательного

Безусловно, и обязательное страхование, и добровольное преследуют общую цель – возмещение расходов на лечение. Считается, что добровольное страхование по сравнению с обязательным позволяет получить более высокий уровень обслуживания. Но нельзя считать, что ДМС заменит обязательное страхование! Например, оплата больничного в связи с временной потерей трудоспособности осуществляется благодаря ОМС. К тому же само словосочетание «обязательное медицинское страхование» говорит нам о том, что каждый гражданин должен получить полис.

Доверять свое здоровье непроверенным организациям нельзя, поэтому тщательно продумайте шаги, предшествующие подписанию договора страхования. Нелишним будет проконсультироваться с юристом, который знает о страховании все и даже больше. Если у вас есть вопросы, позвоните в «Мой Семейный Юрист» или напишите! Мы обязательно вам поможем.

xn--e1aajbcaqcle3afio4k0b.xn--p1ai

Чем отличается :: Обязательное и дополнительное медицинское страхование — ikirov.ru

Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

Медицинское страхование – это мера социальной защиты граждан, направленная на охрану здоровья населения путем предоставления медицинских услуг и проведение профилактики заболеваний.

Медицинское страхование и его виды

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование (ОМС) свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное (дополнительное) страхование (ДМС) представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Большинство россиян являются владельцами полиса обязательного медицинского страхования. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости; охраны здоровья матерей с детьми и пр. Обязательное медицинское страхование основано на следующих организационно-экономических и правовых принципах:

• всеобщий характер, т.е. все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.
• государственный характер, т.е. средства ОМС находятся в собственности государства, которое (в лице местных органов исполнительной власти) выступает непосредственным страхователем неработающего населения, осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

Участниками ОМС являются:

• страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти, для работающего населения — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса)
• застрахованные — все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие или работающие на территории России
• территориальные и федеральные фонды ОМС
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, входящей в программы ОМС.

 За счет средств бюджетов предоставляются такие виды медицинской помощи:

• специализированная, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях
• помощь, предусмотренная для определенных категорий граждан, оказываемая в порядке, определяемом Правительством РФ или законодательством субъекта РФ
• осуществление дополнительных мероприятий по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний)
• дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов;
• медико-санитарное обеспечение населения отдельных территорий;
• дополнительная медицинская помощь, оказываемая участковыми, семейными врачами и медицинскими сестрами;
• специализированная скорая медицинская помощь;
• специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях.проводится на базе договора, порядок заключения которого и общие условия устанавливаются страховой компанией самостоятельно, — но в рамках положений Закона «О страховании». Следует иметь в виду, что отдельные нюансы договоров у различных страховщиков могут быть разными.

Дополнительное медицинское страхование обеспечивает оплату медицинских услуг, имеющих отношение непосредственно к лечению. Причем, программы страхователю предлагаются самые разные – на выбор. Некоторые из них предполагают медицинское страхование на случай стойкой и временной нетрудоспособности или необходимости реабилитации; а отдельные предложения могут включать даже такие элементы, как оплата спортивно-оздоровительных услуг и приобщение к здоровому образу жизни.

Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплен застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы. 

Граждане имеют право на:

• свободный выбор медицинской страховой организации;
• свободный выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Плюсы и минусы медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:- возможность получения медицинской помощи не только в месте постоянного жительства, но и на всей территории России;- работающие граждане считаются обеспеченными полисом обязательного медицинского страхования с момента подписания с ними трудового договора. Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.Добровольное медицинское страхование также имеет свои плюсы. Один из самых приятных из них – это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.Немаловажным нюансом можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Добровольное медицинское страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и не станут вытягивать из него дополнительных денег. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Отличие добровольного и обязательного медицинского страхования

В обязательном медицинском страховании (ОМС) условия определяются государством. Полис ОМС гарантирует стандартный минимум медицинских услуг. Услуги, которые обеспечивает полис обязательного медицинского страхования, прописаны в постановлении Правительства России. В добровольном медицинском страховании (ДМС) условия страхования, программа, тарифы определяются страховыми компаниями. В отличие от ОМС, в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг всегда индивидуальны. Итак, для наглядности представим основные различия между ОМС и ДМС в виде таблицы:

Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Является обязательной частью государственного социального страхования	Производится по желанию гражданина или его работодателя
Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи	Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных
Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков	Производится оплата по договору
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий	Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются стразовой организацией самостоятельно
Источник средств — взносы работодателей, государственный бюджет	Источник средств — личные доходы граждан, прибыль работодателей
Тарифы устанавливаются по единой утвержденной методике	Тарифы устанавливаются договором страховщика и страхователя
Система контроля качества определяется государственными органами	Система контроля качества устанавливается договором

www.ikirov.ru

Все плюсы и минусы обязательного медицинского страхования в новом законе

Библиографическое описание:

Вознюк Г. А. Все плюсы и минусы обязательного медицинского страхования в новом законе // Молодой ученый. — 2011. — №5. Т.2. — С. 84-85. — URL https://moluch.ru/archive/28/3145/ (дата обращения: 03.07.2019).

Памяти доктора социологических наук Зиятдиной Флюре Газизовне посвящается

Система медицинского страхования в России за последние годы претерпела существенные изменения, обусловленные социально-экономическими преобразованиями в стране, которые изменили функциональную организацию медицинского страхования, форму его проведения и виды социальных гарантий для работающего и неработающего населения.

Сейчас стало огромной потребностью для населения на всей территории РФ, в том числе и в нашей Республике, получать не только бесплатную, но качественную и доступную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Поэтому, страховые компании как участники организации медицинского страхования обязуются информировать застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи, а также о необходимости получения полиса ОМС. [1]

С момента утверждения Правил обязательного медицинского страхования, где подробно прописано, как именно должны выполняться те или иные меры закона, закрепились определенные позиции всех участников организации медицинского страхования..[2] Это своего рода «дорожная карта» для всех участников рынка медицинских услуг – от пациентов до сотрудников федерального и территориальных фондов ОМС.

В новом законе появляются несколько принципиальных новаций.

Во-первых, теперь получить медицинскую услугу по полису ОМС можно в любом регионе России, а не только там, где зарегистрирован человек. Во-вторых, это можно сделать не только в государственном или муниципальном медучреждении, но и в частном или ведомственном, если оно станет участником программы ОМС. И при этом не понадобится доплачивать за лечение и консультации, входящие в программу обязательного медицинского страхования. В-третьих, человек может самостоятельно выбрать страховую медицинскую компанию, медучреждение и врача, которые будут его обслуживать.

Первое, на что хотелось бы обратить внимание работающих граждан, – работодатель больше не будет обеспечивать своих работников медицинскими полисами. Отныне каждый должен будет позаботиться о себе сам – самостоятельно выбрать страховую компанию, самостоятельно написать в нее заявление на обслуживание и самостоятельно забрать медицинский полис. Подчеркнем: гражданину за приобретение полиса ничего не нужно платить. Эта обязанность по-прежнему лежит на работодателях, которые делают регулярные отчисления в социальные фонды, в том числе медицинский.

Однако обещанное новым законом право пациента на выбор медучреждения в ближайшее время не будет реализовано. Потому что сам механизм выбора, по сути, отсутствует. Порядком, установленным Минздравсоцразвития РФ, амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается гражданам по месту проживания. То есть пациентов и дальше будут прикреплять к больницам, поликлиникам по территориям.

Что касается страховых компаний, то для них усиливаются основные функциональные обязанности по новому законодательству в части:

- контроля объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в соответствии с условиями договора страхования;

- защиты прав застрахованных в случае выявления нарушений в оказании им медицинской помощи, проведение проверок доступности медицинской помощи в ЛПУ.

- оплаты медицинской помощи ЛПУ (согласно представленных счетов-реестров).

При этом объем проверок при плановых экспертизах по новому законодательству увеличился в 2 раза по круглосуточному и дневному стационару, и до 8 раз при амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

В новом законе наряду с правами четко обозначены обязанности застрахованного лица. При обращении за медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Для получения полиса каждый гражданин должен будет предоставить в страховую компанию заявление о получении полиса ОМС единого образца. Согласно закону достаточно будет один раз обеспечить работника полисом, который не будет меняться в зависимости от места работы, и будет действовать на всей территории Российской Федерации, его главное преимущество экстерриториальность.

Основной функцией института социального страхования является обеспечение достойного уровня жизни индивида и воспроизводство человеческих ресурсов в результате наступления страховых рисков.

Однако принятые в новом законе положения в отношении субъектов обязательного медицинского страхования и его участников не снимает ряд проблем в системе обязательного медицинского страхования, которые в полной мере не могут обеспечить пациентов качественной и доступной медицинской помощью, а именно:

— низкая информированность населения об их правах в системе ОМС;

— проблемы реализации защиты прав застрахованных в ОМС РФ и РТ (нет четких механизмов для реализации этих прав, прописанных в законе).

— отсутствие механизма возмещения медицинским учреждением денежных средств застрахованному лицу;

— отсутствие единых стандартов диагностики и лечения на территории РФ;

— отсутствие конкретного перечня получения бесплатных услуг в рамках программы государственных гарантий.

Исследователи подтверждают значимость внутренней удовлетворенности человека осуществляемыми государством мерами по регулированию социально-экономических отношений, поскольку они непосредственно связаны с уровнем и качеством жизни каждого человека. Принятый Федеральный закон «Об ОМС» не носит революционный характер и в корне не меняет сложившуюся с 1993 года систему обязательного медицинского страхования. Новый документ в первую очередь направлен на усиление защиты прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, повышение ответственности страхователей и страховщиков в части исполнения своих публичных обязательств. По анкетированию респондентов на предмет удовлетворенности качеством медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях г. Нижнекамска и Нижнекамского муниципального района за период с января по март 2011 года при получении стационарной медицинской помощи количество неудовлетворенных граждан составляют всего 7%, тогда как в амбулаторно-поликлинической помощи 70% опрошенных.

Такой результат, скорее всего, обусловлен тем, что в результате модернизации здравоохранения и сокращения коечного фонда граждане чаще лечатся в амбулаторных условиях. Никто не отрицает тот факт, что медицинское страхование является социально-экономическим фактором качества жизни, поскольку оно предполагает удовлетворение основной базовой потребности человека — его здоровья. Хочется верить, что принятый закон – это начало нового этапа в развитии обязательного медицинского страхования, но для этого в системе ОМС необходимы принципиально новые подходы к страхованию граждан, деятельности субъектов и участников системы ОМС, а главное механизм финансирования учреждений здравоохранения. И тогда вся принятая новизна будет направлена на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи нашим людям.

Литература:

Ошибка: источник перекрестной ссылки не найден

1. Федеральный закон № 326 от 29.11.2010 г. «Об Обязательном медицинском страховании в РФ». [электронный ресурс]

2. Российская газета № 55, 18.03.11 г.

Основные термины (генерируются автоматически): медицинская помощь, обязательное медицинское страхование, медицинское страхование, доступная медицинская помощь, гражданин, амбулаторно-поликлиническая помощь, страховая компания, качество жизни, РФ, получение полиса.

moluch.ru