Добровольное медицинское страхование граждан — что это такое, виды и услуги ДМС

Добровольное медицинское страхование – страхование жизни и здоровья между гражданином и службой страхования на добровольной основе. Как правило, страховка включает в себя одну или несколько программ страхования.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно!

Объектами страхования являются:

• Денежные и иные расходы по восстановлению здоровья, реабилитации, санаторно-курортного лечения.
• Доход, который был потерян во время болезни человека за весь период заболевания. При получении инвалидности доход также возмещается. Законодательство РФ ограничило только выплату на медицинские расходы и не более.

Субъектами страхования являются:

• Отдельные граждане, которые решили в добровольном порядке застраховать свое здоровье.
• Предприятия, в компетенцию которых входит, представлять интересы своих сотрудников.

Страхователями выступают:

• Фирмы на юридической основе, имеющие право заниматься медицинской деятельностью (страхованием).

Страховые случаи

События, наступившие во время действия страхового договора.

С этого момента наступает страховой случай, который преследует возмещение денежных затрат, понесенных на лечение или реабилитацию.

Компенсация возможна только при условии, что наступивший случай был оговорен в договоре.

Возможность обратиться лицу в лечебные учреждения. Застрахованное лицо может прийти в любое лечебное учреждение, которое прописано в договоре.

Виды лечебной помощи Застрахованного лица

Амбулаторная помощь:

• Прием специалистами в больницах, клиниках, медицинских лабораториях, в назначенное время, по возможности без очереди.
• Увеличенный объем медицинской диагностики (МРТ, КТ, лучевая диагностика), исследование иммунных систем, лабораторные исследования (общий и биохимический анализ крови, вирусологические, венерологические и т. д.).
• Профилактика заболеваний, путем проведения предварительных, систематических медицинских осмотров.

 Стационарная помощь:

• Помощь в больницах осуществляется только при наличии показаний к госпитализации. Эту процедуру осуществляет врач общей практики или врач-эксперт страховой фирмы.
• Консультация врача-специалиста.
• Проведение медицинской диагностики.
• Физиотерапевтическая и хирургическая помощь.
• Медикаментозное лечение.

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение:

• Необходимость реабилитации определяется медицинским экспертом на основании выписки из медицинской карты.
• Застрахованному лицу обеспечивается восстановительное лечение после перенесенного заболевания.
• Оплачивается пребывание и медицинская помощь в реабилитации.
• Лечебная физкультура, плавание, массаж, фитотерапия, иппотерапия, дельфинотерапия и т. д.
• Лечение природными ресурсами (водные процедуры, грязевые ванны, климатотерапия).

Стоматологическая помощь:

Стоматологическое лечение в стоматологических организациях или у частного стоматолога с гарантией на все виды работ.

Экстренная помощь:

Оказание неотложной медицинской помощи.

Для каждой страховой фирмы характерен свой список видов медицинской помощи. В статье приведены лишь традиционные виды страхования.

В каких случаях оказывается помощь медицинскими работниками

• острое течение заболевания;
• обострение хронического заболевания;
• травмы;
• отравления;
• экстренная помощь;
• ведение и контроль беременности;
• помощь при родах и др.

Договор медицинского страхования

Положение 1. Договор заключается на любой период, но не менее 1 месяца. Как, правило, средний период страхования составляет 12 месяцев.

Положение 2. Соглашение заключается только с юридическим лицом в письменной форме.

Положение 3. Если заключается коллективный договор, то численность страхующихся лиц не ограничено.

Положение 4. Соглашение между Страховщиком и Застрахованным оформляется по типу договора, который имеет юридическую силу.

Положение 5. В договоре обязательно прописывается застрахованное лицо, событие, которое влечет за собой страховую выплату, сумму выплаты и срок действия договора.

Перед заключением договора, страховая фирма может потребовать провести медицинский осмотр за счет страхующей фирмы, чтобы оценить фактическое состояние человека.

Что не является страховым случаем при ДМС

1. Случаи, если они не входят в перечень событий, оговоренных программой страхования.
2. Случаи, связанные с получением травм, в связи с употреблением алкогольной продукции, наркотиков, токсических веществ, препаратов, влияющих на психику застрахованного лица.
3. Получение травм в результате совершения противоправных действий.
4. Умышленное причинение вреда здоровью третьими лицами, в том числе доведение до самоубийства. Исключение – если застрахованное лицо было доведено до такого состояния незаконными деяниями.
5. Денежная компенсация не выплачивается, когда:
   • лицо получило вред здоровью в случаях радиационного облучения;
   • лицо получило травмы во время боевых действий;
   • лицо получило вред во время чрезвычайных ситуаций.

Программа ДМС

ПДМС – это список услуг, предоставляемых фирмой страховщиком, где указывается сумма выплаты в случае наступления страхового случая, а также, перечнем лечебных пунктов и видов оказываемой помощи.

Программа предусматривает:

• прохождение лечения в стационарных клиника и больницах;
• услуги, оказываемые стоматологическим врачом;
• оказание первой медицинской помощи;
• лечение с помощью медикаментов.

Виды прикрепления к застрахованным лечебным учреждениям

1. Фиксированное прикрепление. При таком прикреплении, больной может обращаться только в одну лечебную клинику, которая прописана в договоре.
2. Сетевое прикрепление. При таком условии, больной может выбирать в каком лечебном учреждении ему можно проходить лечение, ограничивается лишь списком учреждений прописанных в страховом договоре.

Как застрахованное лицо может попасть в лечебное учреждение

1. Прямой доступ. Застрахованное лицо может само прийти в поликлинику, и записаться на прием к врачу через регистратуру.
2. Доступ через посредника. Застрахованный может через лечащего врача или круглосуточный пульт записаться на прием к врачу.

Правила страхования

• Застраховаться может лицо от 0 до 90 лет. Страховые фирмы могут ограничить выдачу полисов лицам, если они достигли возраста 65 лет.
• Невозможно застраховать людей, если они имеют психические отклонения. Больным СПИДом, инвалидам первой и второй группы, употребляющих наркотики, также откажут. Если лицо скроет эти данные, то договор считается недействительным.
• Страхователь не вправе разглашать данные о здоровье третьим лицам.

Чем отличается ДМС от ОМС

ОМС (обязательное медицинское страхование) – получение бесплатной медицинской помощи при поддержке государства. При этом:

• программа МС одинакова для всех, может зависеть только от региона;
• недостаточное финансирование ОМС, которое приводит к тому, что больные самостоятельно должны оплачивать часть предоставляемых услуг, что приводит к плохому сервису.

При этом ДМС:

• осуществляет индивидуальный подход к каждому застрахованному, в зависимости от пожеланий;
• возможно получение медицинских услуг на высоком уровне;
• обеспечивает высокий сервис и возможность обследования по последнему слову техники;
• страховая группа контролирует весь процесс медицинской помощи и предоставляет полную юридическую защиту. 

Чем отличается обслуживание в ЛПУ через страховую компанию от сотрудничества с ЛПУ напрямую

Обслуживание в ЛПУ через страховую компанию предусматривает:

• обслуживание застрахованного лица в различных лечебных учреждениях, предусмотренных договором;
• в ЛПУ напрямую обслуживание ограничивается лишь одним медицинским учреждением;
• предоставление услуги выезда на дому в праздничные и выходные дни;
• в сотрудничестве же с ЛПУ напрямую выезд на дом возможен только в рабочие часы учреждения;
• медицинские услуги ограничены лишь медицинскими показаниями;
• в ЛПУ напрямую медицинские услуги ограничиваются предоставленными услугами одного ЛУ;

Льготы при налогообложении ДМС

Льготы для юридических лиц

• Налог на прибыль. Взносы страхователей по договорам добровольного страхования включаются в состав расходов на оплату труда при условии:
  • если работодатель указал в договоре ДС, что услуги предоставляются за его счет;
  • договор заключен с фирмой, которая имеет разрешение на медицинское страхование;
  • договор составлен непосредственно с работником;
  • заключения договора сроком на 1 год;
  • взносы по аннуитетным платежам не превышают 6% от размера зарплаты.
• Страховые взносы. Взносы в ПФ, ФСС и другие фонды, суммы страховых платежей не подлежат обложению страховыми взносами при условии:
  • договор ДМС заключен не меньше чем на 1 год;
  • договор ДМС оплачивает финансовые расходы застрахованным лицам. НДС:
  • согласно Налоговому кодексу РФ статье 149, ежемесячные взносы на протяжения всего периода страхования не подлежат налогообложению.

Льготы для физических лиц:

1. НДФЛ:
   • страховые взносы не облагаются НДФЛ, если работодатель оплачивает ежедневные взносы;
   • страховые выплаты также не подлежат налогообложению.

2. Налоговые вычеты:
   • налогоплательщик имеет право на получение налоговых вычетов;
   • получить налоговые вычеты можно при условии, что ежемесячные платежи осуществлялись за счет застрахованного лица, а не работодателя.

Как выбрать страховую компанию

Для того чтобы выбрать подходящую страховую компанию именно вам, необходимо:

1. Тщательно изучить все правила страхования организации.
2. Проверить наличие разрешения, лицензии на осуществление предпринимательской деятельности.
3. Обратить внимание на отрицательные отзывы и узнать причину, что именно не устроило застрахованного лица в данной организации.
4. Изучить типовой договор оказания медицинских услуг.

Все познается в сравнении. Не следует заострять свое внимание на какой-то одной страховой компании, лучше проанализировать несколько, и лишь тогда выбрать подходящую.

Время действия полиса ДМС

Полис ДМС может быть выпущен на срок от одного месяца и до указанного в договоре срока, как правило – до одного года.

Виды полисов ДМС

1. Коллективный. Создается группа людей для получения ДМС. Такой вид полюсов более распространен среди страховых фирм.
2. Монопольный. Застрахованное лицо сначала покупает полис ДМС, а потом получает право на лечение.
3. Полис ДМС от несчастного случая. Получение такого полюса гарантирует лишь оказание медицинской помощи, а не выплаты денежных средств.
4. Долговременный полис. Такой полис получить достаточно трудно, так как перед тем, как его оформить лицо проходит тщательный медицинский осмотр.

Оформление полиса ДМС иностранными гражданами

Оформление полиса ДМС возможно не только гражданам РФ, но и приезжим из-за границы. Предоставление полиса возможно только при наличии у иностранного гражданина РВП.

Как получить полис ДМС

Для того чтобы стать обладателем необходимо:

1. Прийти в страховую фирму лично.
2. Написать заявление на получение полиса ДМС.
3. Одним из условий получения полиса может стать прохождение медицинского осмотра, на основе которого и будет принято решение о выдаче полиса.

Что влияет на цену полиса ДМС

1. Пол и возраст заявителя, расценки на детей и взрослых – разные.
2. Состояние здоровья клиента, наличие хронических болезней, сопутствующих болезней, расположенность к заболеваниям, наследственность – все это может существенно повлиять на цену полиса.
3. Сфера деятельности клиента. В зависимости от того присутствует ли риск для здоровья человека на его работе, будет зависеть и стоимость полиса. Чем больше риски, тем дороже стоимость полиса.
4. Чем больше перечень услуг предоставит застрахованному лицу страховая компания, тем больше будет стоимость полиса.
5. Чем больше количество лечебных клиник предоставляет страховая фирма для оздоровления, тем дороже будет полис.

ДМС используют всего 2% населения России и то в большинстве случаев при выезде за границу.

profitdef.ru

Что такое добровольное медицинское страхование?

Время на чтение: 7 минут

АА

Для возникновения и дальнейшего развития ДМС было немало предпосылок. Основные — минимум услуг, оказываемых населению по ОМС, человеческий фактор, покрытие рисков и пр. Ну и, конечно, популярность ДМС в наше время объясняется желанием – получать высококачественную помощь с использованием современного оборудования и без потери времени в очередях.

Что нужно знать о данном виде страхования, и какие программы предлагаются страховщиками?

Существующая сегодня система ДМС – это возможность для граждан РФ, как получить дополнительную к ОМС помощь, так и полностью заменить медицинское обслуживание по ОМС системой ДМС.

Объем услуг по ДМС более существенный. В такие услуги могут входить и дорогостоящие анализы, и «быстрая» платная скорая помощь, и педиатрический патронаж и сложные услуги высокой стоимости (стоматология, офтальмология и пр.).

В программу ДМС входит:

• Амбулаторно-поликлиническая помощь.
• Стоматология.
• Стационарная помощь.
• Вызов врача домой.
• Скорая помощь.
• Реабилитация.
• Обеспечение медикаментами.
• Консультации и диагностика.
• Помощь за рубежом.
• И пр.

Что касается страховых случаев по ДМС, к ним можно отнести медицинскую помощь при:

• Острых заболеваниях.
• Травмах.
• Обострении хронического заболевания.
• Отравлении.
• При родах (+ ведение беременности).
• И пр.

Не являются страховыми случаями по ДМС (важно помнить!):

• Те, что не учтены в Договоре.
• Те, что возникли вследствие патологических состояний и травм после употребления наркотических и токсических средств, психоактивных и алкоголя.
• Те, что возникли после передачи управления автомобилем от застрахованного – нетрезвому лицу (или лицу, находящемуся под воздействием токсических, психоактивных, наркотических веществ).
• Те, что возникли после совершенных застрахованным гражданином противоправных действий.
• Те, что относятся к причинению себе телесных повреждений, к попыткам суицида (исключение – доведение 3-ми лицами застрахованного лица до данного состояния, что подтверждено судебным решением).

Также не будут признаны страховыми случаями те, что возникли в результате…

• Военных действий.
• Ядерного взрыва, радиации.
• Митингов, забастовок, гражданской войны.
• Различных стихийных бедствий.

Читайте также: Отличие обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования в России

Программы добровольного медицинского страхования

Полученный полис ДМС позволяет пользоваться квалифицированной помощью врачей определенный, ограниченный договором срок. После оформления полиса гражданина «прикрепляют» к клиникам-партнерам страховой компании. Все счета, выставляемые после использования услуг клиник, оплачиваются страховщиком. Если клиника определенную услугу оказать не способна, страховщик обязан организовать оказание этой услуги в другой клинике подобного уровня. А при недовольстве застрахованного качеством услуг – защитить интересы гражданина.

Выбираем программу ДМС:

• Обслуживание в поликлинике. Клиент имеет право на консультации узких специалистов и терапевта, на диагностические процедуры (+ анализы) и на аппаратные процедуры (рентген, МРТ, КТ и пр.).
• Обслуживание на дому. Клиент имеет право на помощь терапевта в условиях своего дома (консультации, осмотр, инъекции, анализы, различные процедуры).
• Программы для детей и пожилых людей. Включают в себя обслуживание в поликлиниках и на дому (терапевты, узкие специалисты).
• Скорая медицинская помощь. Клиент имеет право на вызов бригады скорой помощи. Место нахождения – в пределах, оговоренных в договоре. В рамках покрытия рисков – диагностика, помощь, госпитализация в стационар.
• Экстренная стационарная помощь. Клиент имеет право на экстренную госпитализацию и помощь в стационаре. Страховые риски (к примеру) – пневмония, различные травмы, аппендицит и пр. Плановая помощь (само лечение) сюда не входит.
• Стоматологическая помощь. Клиент имеет право на экстренную помощь в острых случаях, диагностику, пломбирование, рентген, хирургическую помощь и пр.
• Семейный врач.
• Программа по ведению беременности и родовспоможению.
• Страхование здоровья при поездках за рубеж.

И пр.

Стоимость полиса будет зависеть от пакета страхования, количества и наполнения программ, от хронических заболеваний, уровня «закрепленных» клиник и срока договора.

Читайте также: Как работает ОМС в России?

Советы при заключении договора на ДМС

Прежде всего, следует обратить внимание на страховщика.

• У компании должен быть серьезный опыт предоставления услуг на рынке ДМС.
• Отзывы о компании и сервисе можно почерпнуть у друзей и в интернете.
• Все условия договора консультанты компании должны доносить до клиента доступно и понятно, без сложной терминологии и «туманности» той или иной программы.
• Более выгодны договоры с крупными страховщиками, обладающими своими службами скорой помощи.

О тонкостях договора и программ нужно помнить следующее:

Мнение эксперта

Михаил Адамов

Юрист консультант по финансовым вопросам

Посмотреть

Я подобрал для посетителей нашего сайта лучшие кредитные предложения июля 2019 года.

• Ищите программы, в которых отсутствуют ограничения на количество обращений в клинику.
• При выборе программы «обслуживание в клинике» узнайте – входит ли в нее диагностика у узких специалистов для профилактики заболеваний.
• Для полиса ребенка будет полезна такая опция в программе, как оформление карты сад или школу.
• Обратите внимание на термины в договоре. Например, «прямой доступ» — это возможность обращения непосредственно в клинику (минуя диспетчеров страховщика), а «обслуживание по гарантийным письмам» — это согласование своего визита к врачу со страховщиком и только потом – сам визит.
• Если вы находитесь в трудоспособном возрасте, то идеальный выбор – сетевые программы, позволяющие обращаться в любую клинику программы, независимо от ее месторасположения.
• Территориальные ограничения. Выбирая программу обслуживания на дому, отдавайте предпочтение тем, что не имеют ограничений по времени вызова доктора, адресам для вызова и количеству обращений. Также программа должна включать в себя выдачу больничных листов для родителей (при оформлении полиса на детей), рецептов и справок о болезни, оформления медицинских документов.
• Уточните – есть ли ограничения на количество вызовов скорой помощи. Ищите программу без таких ограничений для детей и пожилых людей. Заодно узнайте о территориальных ограничениях: лучше, если бригаду «скорой» можно будет вызвать в любое из часто посещаемых мест (на работу, домой, на дачу и пр.).
• Стандартная программа «скорая помощь» не включает в себя оказание услуг в стационаре – только госпитализацию и экстренную помощь. Поэтому лучшим решением будет программа, предполагающая еще и пребывание в стационаре, назначение/приобретение лекарств, лечебные процедуры, операции, диагностику. Программы «пустышки» покрывают только ваше пребывание в палате.
•  Программа экстренной госпитализации должна учитывать: список стационаров, перечень исключений из рисков, максимальное число суток пребывания в стационаре (лучше – минимум 2 недели). Часто отправляют в командировки? Выбирайте программу экстренной помощи и госпитализации, действующую по всей территории РФ.
• Изучите программу «стоматологическая помощь». В договоре должны быть: диагностика, купирование острых состояний, все лечебные процедуры (удаление зубов, пломбирование, лечение, рентген и пр.). А еще не помешает удаление налета и прочие профилактические процедуры. Здесь же должен быть список адресов клиник (выбирайте те, что ближе к дому) и пункт о круглосуточно оказываемой помощи. Если с зубами у вас проблем нет, то лучше исключите этот риск из программы (он увеличит стоимость полиса на 5-100 процентов).

• Выбирайте программу не «пиар»-пакетом, а индивидуально – то есть, только те риски, что возможны при вашем образе жизни и состоянии здоровья. Например, вам ни к чему платить за лишние риски, если вы полностью здоровы — достаточно программы «экстренной госпитализации».
• Имеет значение, где вы будете лечиться. Если в одной клинике с широким набором услуг – это будет дороже, чем в разных центрах.
• Изучите список исключений из страховых рисков.
• Указывайте в анкете страхователя самые точные и правдивые сведения, чтобы потом страховщик не подал в суд за умышленное сокрытие вами хронических заболеваний.
• Уточните лимиты ответственности страховщика по ОМС. Лимиты – это максимальная сумма по каждому отдельному риску. Именно в ее пределах будет оказываться помощь. Чем лимиты выше, тем лучше.

И уточняйте у консультантов страховщика всю непонятную информацию, каждый «сложный» термин, чтобы потом не обмануться в ожиданиях.

Читайте также на эту тему:

crediti-bez-problem.ru

Страховой полис ДМС — что это?

Нет такого человека на Земле, которому бы нравилось болеть. Но, к сожалению, это случается, и чтобы получить медицинскую помощь, необходим полис. Страховая медицина в России является обязательной. Но все ли виды услуг предусмотрены гарантированной государством программой медицинского страхования, и есть ли дополнительные возможности?

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

При лечении часто возникает необходимость дополнительных диагностик, профилактических и реабилитационных процедур, консультаций, которые не входят в обязательную программу. Для этого существует добровольное медицинское страхование (ДМС). Страховой полис ДМС как раз поможет перекрыть эти расходы.

Суть ДМС

Человек выбирает наиболее подходящую ему программу, которая включает ряд конкретных медицинских услуг на определенную страховую сумму. Предусмотренное количество услуг, список болезней, уровень предлагаемых лечебных заведений определяет то, сколько будет стоить полис ДМС. Что это дает? При наступлении страхового случая клиент получает необходимую медицинскую помощь в рамках предусмотренной страховой суммы. Срок действия полиса указывается в договоре (обычно это 1 год). Взрослые и детские программы формируются отдельно и имеют некоторые отличия.

Гибкость программ

Полис ДМС для физических лиц индивидуален, так как некоторые виды услуг, больницы, диагностические центры, реабилитационные клиники и т. п. подбираются в зависимости от возможностей и пожеланий каждого клиента.

Виды услуг

Существуют разные виды услуг, которые предусматривает полис ДМС. Что это может быть:

• амбулаторное обслуживание;
• стационарное лечение;
• альтернативные услуги стоматолога;
• скорая помощь и т. д.

Куплю полис ДМС. Что это мне даст? На что обращать внимание при выборе страховщика

• Наличие лицензии, выданной Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью.
• Указанные в лицензии наименование компании, ее юридический адрес, виды страховой деятельности.
• Наличие Договора с медицинским учреждением, которое также имеет лицензию на свой вид деятельности.
• История работы компании на страховом рынке.
• Рейтинги.
• Осуществленные выплаты и т. д.
• Визит к врачу в заранее оговоренное время.
• Личный врач-куратор.
• Выбор лечебных учреждений, где будут предоставляться медицинские услуги.
• Урегулирование страховой компанией возникших проблем с лечебным учреждением.
• Выбор только необходимых услуг.
• Оперативность действий в экстренных случаях.
• Возможность оплачивать полис частями.
• Сервис.

Некоторые разъяснения

Не все возникшие проблемы со здоровьям считаются страховым случаем. Например, стоматологические услуги также предусматривает полис ДМС. Что это 
значит? Если застрахованный обращается к врачу с острой болью или обострением уже существующей проблемы, то страховой случай имеет место, и страховщик оплатит счета. Если же человек просто хочет заменить пломбу на более качественную – придется платить дополнительно. Или так: не ходил к стоматологу много лет, большинство зубов требуют лечения, протезирования и т. д. В этом случае страховка не покроет все расходы.

Самое главное

Все возможности по добровольной медицинской программе необходимо узнавать при заключении договора. Тогда вы четко будете знать, имея полис ДМС, что ваш полис включает, а что — нет. Так вы избежите излишних обвинений в свой адрес или адрес страховой компании.

fb.ru